Các cấp độ cứu hộ y tế trong hỏa hoạn

Chiến lược cấp cứu trong hỏa hoạn phải đáp ứng được yêu cầu tiếp nhận nạn nhân nặng, ồ ạt , trong điều kiện có nhiều khó khăn về mặt bằng, nhân lực và vật tư trang thiết bị đáp ứng y tế cần thiết. Hanoionline xin được giới thiệu bài viết của ThS. BS Nguyễn Trung Cấp, Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, để bạn đọc có thêm kiến thức về vấn đề này.

Hỏa hoạn thường xảy ra ở những khu vực khó tiếp cận giao thông, số lượng nạn nhân lớn, nạn nhân chủ yếu bị bỏng nặng, nhưng cũng có thể kèm các chấn thương nặng khác, đòi hỏi phải hỗ trợ y tế nhanh chóng và tổng hợp. 
Cấp cứu trong hỏa hoạn phải đảm bảo đáp ứng y tế hợp lý cả 3 cấp độ: Cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu tại y tế không chuyên sâu và Cấp cứu tại cơ sở y tế chuyên sâu

Cấp độ 1: Cấp cứu tại hiện trường

Cấp cứu tại hiện trường cần sàng lọc nhanh, xử trí ban đầu và phân loại để vận chuyển nạn nhân đến bệnh viện phù hợp. Lực lượng cấp cứu tại hiện trường có thể bao gồm lính cứu hỏa, người tình nguyện và nhân viên y tế cơ sở gần nhất. Trong đó, một thầy thuốc có khả năng đánh giá bệnh nhân sẽ phải đảm nhiệm vai trò đội trưởng để phân loại nạn nhân, chỉ định chuyển tuyến và hướng dẫn xử lý y tế ban đầu.
Nếu số lượng nạn nhân quá lớn , cần xác định nguyên tắc: Ưu tiên những bệnh nhân có tiên lượng thuận lợi, hợp lý, mới đảm bảo khả năng sống sót cho càng nhiều nạn nhân càng tốt. Việc tập trung quá nhiều cho những bệnh nhân quá nguy kịch, chưa chắc đã cứu được nạn nhân đó, nhưng làm tiêu tốn quá nhiều nguồn lực , dẫn đến mất cơ hội cứu sống các bệnh nhân nặng và trung bình.
Thông số quan trọng để đánh giá chẩn đoán trong chấn thương do nhiệt là: Tuổi của bệnh nhân và diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng và các chấn thương kèm theo. Khả năng sống sót ở nạn nhân bỏng, tốt nhất trong khoảng tuổi từ 15 đến 30 tuổi, và giảm dần về hai thái cực của độ tuổi.
Đánh giá nhanh sơ bộ mức độ bỏng theo thang phân loại:
• Bỏng độ 1: Là bỏng nông lớp thượng bì, biểu hiện bên ngoài chỉ là tình trạng ửng đỏ da và cảm giác rát.
• Bỏng độ 2: Là bỏng đã tổn thương lớp trung bì, bề mặt da đã trở nên phồng rộp, đỏ rát, đau nhức.
Bỏng độ 3 trở lên: Vùng da tổn thương cháy xém hoặc hoại tử xanh xám, có thể tróc lợt mất cấu trúc da.
Trong cấp cứu tại hiện trường, đánh giá diện tích bỏng để tiên lượng sẽ thống kê từ bỏng độ 3 trở lên.
Về diện tích da bỏng, sử dụng nhanh quy tắc số 9: Da tay, đầu chiếm 9%; da chân, bụng, lưng chiếm 18% và vùng hậu môn, sinh dục chiếm 1% diện tích da cơ thể. Nhiều thống kê cho thấy, tiên lượng tử vong trên 50% xảy ra ở người trẻ tuổi là bỏng trên 83% diện tích da, ở trẻ dưới 15 tuổi là trên 90% và người cao tuổi chỉ cần bỏng trên 35% đã có nguy cơ tử vong trên 50%.
Nhóm 1- gắn thẻ đỏ: Nạn nhân bị bỏng khoảng từ 20% đến 60% diện tích da, là nhóm nên được ưu tiên nhiều nhất và nhanh chóng chuyển đến bệnh viện chuyên khoa.
Nhóm 2 - gắn thẻ vàng: Các nạn nhân bị bỏng trên 60% diện tích da, sẽ được xử lý sau khi bệnh nhân Nhóm I được xử lý xong.
Nhóm 3 - gắn thẻ xanh: Bệnh nhân bị bỏng dưới 20% diện tích da cần được trấn an và chuyển đến các cơ sở y tế cơ bản; nếu bị vào những vùng dễ có di chứng như mặt, tay, quanh thận và bộ phận sinh dục, bàn chân, các khớp chính, thì sau khi ổn định tại cơ sở y tế nên đưa đến cơ sở chuyên khoa sớm nhất có thể.
Bảng màu phân loại bệnh nhân cấp cứu.
Bỏng đường hô hấp là tình trạng rất nặng và gây giảm trên 50% cơ hội sống, bất kể diện tích bỏng da lớn hay nhỏ. Tuy vậy, bỏng đường hô hấp khó được khẳng định sớm tại hiện trường vì có thể lẫn lộn với những tình trạng bệnh lý gây suy hô hấp khác như ngạt khói, chấn thương ngực thậm chí là đau và hoảng loạn.
Ngoại lệ đối với thứ tự điều trị này là sự có mặt tình trạng nghiêm trọng như ngưng thở do ngạt khói, hoặc chấn thương gây chảy máu. Tình huống này gây tử vong nhanh chóng nếu không được sơ cứu và phải được điều trị ngay lập tức bằng bóp bóng tăng thông khí hoặc băng ép/garott cầm máu và cố định xương gãy.
Can thiệp điều trị cần thiết ngay lập tức, bao gồm:
• Làm mát da ngay lập tức bằng nước mát trong ít nhất 5-10 phút (Có thể tới 20-30 phút)
• Che phủ bằng vải, đắp chăn hoặc vật liệu tráng nhôm vô trùng để hạn chế sự mất nhiệt sau khi đã làm mát da
• Cầm máu nếu có chảy máu nghiêm trọng/ Cố định gãy xương nếu có gãy xương lớn hoặc nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
• Nằm tư thế an toàn, tránh nôn, tránh gây sặc vào phổi
Các can thiệp sớm khác nên thực hiện nếu có điều kiện
• Thuốc giảm đau và an thần có thể hữu ích để giảm đau và trạng thái kích động hoảng loạn gây cản trở hoạt động cứu hộ
• Đặt đường truyền và truyền dịch sớm nếu có thể
• Corticoid có thể chỉ định nếu nạn nhân có bỏng đường hô hấp trên, gây nguy cơ phù thanh quản mà chưa kiểm soát được đường thở bằng ống nội khí quản.
• Bóp bóng nếu nạn nhân ngạt khói gây ngừng thở, thở oxy bằng mặt nạ, hoặc đặt ống nội khí quản cho tự thở trong trường hợp bỏng nặng đường hô hấp trên có thể gây phù nề thanh quản.
Xử lý bề mặt bị bỏng tại hiện trường cơ bản là làm mát và che phủ bằng gạc sạch; không cần thiết phải bôi các thuốc mỡ, thuốc kháng sinh hay cồn iod làm khó khăn cho công tác đánh giá tổn thương ở tuyến sau. Việc cố bóc các mảng dính do quần áo nilon cháy lúc này cũng có thể gây tăng tổn thương, đau đớn hoặc chảy máu.
Điều quan trọng cần lưu ý là việc lựa chọn khoa bệnh viện, nơi các nạn nhân bỏng sẽ được chuyển đến. Nếu không có sự đánh giá và phân luồng tốt tại hiện trường có thể dẫn đến đưa quá nhiều bệnh nhân đến cơ sở chuyên sâu, gây tê liệt công tác cứu hộ tại đó, hoặc những bệnh nhân nặng bị chuyển lòng vòng dẫn đến mất cơ hội cứu sống hoặc hồi phục chức năng. Vì vậy, trưởng nhóm cứu hộ tại hiện trường có trách nhiệm tổ chức quá trình chuyển tuyến và liên hệ các bệnh viện tiếp nhận, tránh tình trạng vận chuyển tự phát.

Cấp độ 2: Cấp cứu tại cơ sở y tế không chuyên sâu

Bệnh nhân bỏng được điều trị khẩn cấp tại nơi xảy ra thảm họa phải được chuyển đến bệnh viện gần nhất, nơi họ sẽ được khai thác thông tin hành chính, khám xét lâm sàng và chỉ định xét nghiệm cần thiết.
Tại đây, bệnh nhân sẽ được cởi bỏ quần áo, vệ sinh bề mặt da, thăm khám để đánh giá lại toàn diện về độ nặng của bỏng và các chấn thương đi kèm. Sau đó, một hoạt động phân loại mới sẽ được thực hiện trên cơ sở các bộ tiêu chí của chuyên khoa Bỏng (UBS, chỉ số Baux, chỉ số Roi) để giúp phân loại bệnh nhân phù hợp với tình trạng lâm sàng thực tế của họ. Trên cơ sở đó bắt đầu quá trình điều trị bao gồm giảm đau, bù dịch, chống bội nhiễm vi khuẩn, huyết thanh và vắc xin phòng uốn ván, chăm sóc tại chỗ bỏng, điều trị các chấn thương đi kèm và và hội chẩn với Chuyên khoa Bỏng để xác lập chiến lược điều trị tiếp hoặc chuyển tuyến khi những cơ sở chuyên sâu đã qua giai đoạn quá tải và có khả năng tiếp nhận trở lại.

Cấp độ 3: Cấp cứu tại cơ sở y tế chuyên sâu

Cơ sở y tế chuyên sâu là đơn vị có khả năng cung cấp các điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bỏng và cả những chấn thương phối hợp khác. Các cơ sở chuyên sâu có thể tiếp nhận trực tiếp nạn nhân từ thảm họa hoặc từ các tuyến không chuyên sâu chuyển đến. Lý tưởng là các nạn nhân được phân loại và xử lý ban đầu tốt, nhằm đảm bảo lưu lượng tiếp nhận phù hợp để phát huy tốt nhất vai trò của cơ sở y tế chuyên sâu. Các cơ sở chuyên sâu cũng phải đóng vai trò hướng dẫn, chỉ đạo từ xa đối với các đội cấp cứu tại hiện trường và hội chẩn chuyên khoa từ xa đối với các bệnh viện không chuyên khoa có tiếp nhận bệnh nhân bỏng.
Thảm họa nói chung và hỏa hoạn nói riêng là tình huống có số nạn nhân đột ngột vượt quá khả năng đáp ứng thông thường của hệ thống y tế. Việc xây dựng chiến lược cấp cứu hỏa hoạn đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa Y tế và Cứu hỏa, giữa các bệnh viện với những đội cấp cứu tại hiện trường, bao gồm y tế cơ sở và nhân viên tình nguyện tại chỗ. Mục tiêu cuối cùng nhằm xử trí ban đầu đúng và nhanh chóng, phân loại bệnh nhân để lựa chọn ưu tiên cấp cứu phù hợp và ngăn chặn tình trạng quá tải của các trung tâm chuyên khoa, hoặc tránh vận chuyển lòng vòng các bệnh nhân chưa được sơ cứu phù hợp, làm mất cơ hội sống và hồi phục tốt của các nạn nhân hỏa hoạn.
Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Trung Cấp
Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
User
Ý KIẾN

Cứ đến mùa thi, số trẻ đến khám, nhập viện với những vấn đề liên quan rối loạn tâm thần đều tăng từ 30-40%.

Trong tuần (từ ngày 17 đến 24/5), trên địa bàn thành phố ghi nhận 23 ca mắc sốt xuất huyết (giảm 18 ca so với tuần trước đó) và không có ổ dịch mới.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cảnh báo các công ty thuốc lá vẫn đang tích cực nhắm mục tiêu vào giới trẻ thông qua mạng xã hội, các sự kiện thể thao, âm nhạc và các sản phẩm mới có hương vị, nhằm lôi kéo thế hệ trẻ sử dụng nicotine.

Bộ Y tế đã ban hành hàng loạt các Thông tư đã được xây dựng để đảm bảo phù hợp với thực tiễn và các quy định pháp luật về đấu thầu nhằm tháo gỡ vướng mắc đấu thầu vật tư y tế,

Liên quan đến vụ cháy nhà trọ trên phố Trung Kính, phường Trung Hòa, Quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội, chiều 24/5, ba bệnh nhân nặng đã được đưa đến bệnh viện Bạch Mai để tiếp tục điều trị.

Cục Quản lý Dược công bố cấp mới và gia hạn gần 100 vaccine, sinh phẩm y tế, thuốc biệt dược gốc và thuốc có chứng minh tương đương sinh học để phục vụ nhu cầu đấu thầu, khám chữa bệnh và phòng chống dịch.

Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội vừa cập nhật về tình hình dịch bệnh tại thành phố từ ngày 10 - 17/5.

Không để xảy ra ngộ độc thực phẩm như thời gian qua, bởi từ đầu năm đến nay cả nước đã ghi nhận 36 vụ ngộ độc thực phẩm. Đó là thông tin mà Bộ Y tế đưa ra trong buổi họp trực tuyến toàn quốc tăng cường công tác bảo đảm an toàn thực phẩm, phòng chống ngộ độc thực phẩm diễn ra sáng 21/5.

Sở Y tế Hà Nội vừa ban hành thông báo gửi các đơn vị y tế về việc triển khai thực hiện thanh toán phí, lệ phí không dùng tiền mặt tại bộ phận một cửa.

Một trong những mặt trái của cuộc sống hiện đại là các vấn đề về sức khỏe tâm thần có xu hướng ngày càng gia tăng do con người phải chịu nhiều áp lực về học tập, công việc và các mối quan hệ xã hội. Chán ăn tâm thần và ăn vô độ tâm thần cũng là hệ quả của tình trạng căng thẳng, lo âu, trầm cảm, nhưng lại ít được quan tâm. Đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này ở nước ta.

Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư 07/2024 quy định về đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế công lập.

Đột quỵ, nhồi máu cơ tim ở người trẻ tuổi tại Việt Nam có xu hướng gia tăng. Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay.

"Mô, tạng là một trong những món quà quý giá nhất mà một người có thể trao tặng cho người khác" - đó là thông điệp được Thủ tướng Chính phủ đưa ra tại Lễ phát động “Đăng ký hiến tặng mô, tạng cứu người - cho đi là còn mãi” tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan vừa có thư kêu gọi cán bộ, nhân viên ngành y tế tham gia đăng ký hiến mô, tạng cứu người, thực hiện lời phát động của Thủ tướng Chính phủ.

Công đoàn ngành Y tế Hà Nội phối hợp với Bệnh viện đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội vừa khám sức khỏe sinh sản, tầm soát phát hiện ung thư sớm, phát thuốc miễn phí đợt 1 cho 100 đoàn viên, người lao động nữ có hoàn cảnh khó khăn đến từ các công ty, doanh nghiệp sản xuất, kinh doanh trực thuộc ngành Y tế Hà Nội.

Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế) vừa cấp phép cho vaccine sốt xuất huyết (SXH) do Công ty Takeda (Nhật Bản) sản xuất có tên là Qdenga. Đây là vaccine SXH đầu tiên được cấp phép tại Việt Nam.

Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế, vừa ban hành các quyết định công bố gia hạn giấy đăng ký lưu hành thuốc và nguyên liệu làm thuốc đối với gần 130 loại sản phẩm.

Theo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Hà Nội, tuần qua thành phố ghi nhận 41 ca mắc sốt xuất huyết, tăng 16 ca so với tuần trước.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho biết bệnh tim mạch là nguyên nhân dẫn đến 40% số ca tử vong ở châu Âu, tương đương với 10.000 ca tử vong/ngày.

"Huyết áp trên 140/90, đừng “lười” hỏi bác sĩ" - đó là thông điệp được đưa ra tại lễ phát động chương trình Tháng 5 kiểm soát huyết áp, sinh hoạt khoa học, những cập nhật quan trọng về tăng huyết áp do Bệnh viện Đa khoa Đức Giang vừa tổ chức.

Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế) đã phê duyệt các vaccine ngừa sốt xuất huyết, zona thần kinh và phế cầu 23 từ ngày 15/5.

Bộ Y tế vừa có Công văn số 2461gửi các sở y tế, Viện Vệ sinh dịch tễ, Viện Pasteur về hướng dẫn tiêm vaccine Covid-19.

Ngày 15/5, thông tin từ Sở Y tế Vĩnh Phúc cho biết, sức khoẻ của các công nhân Công ty trách nhiệm hữu hạn Shinwon Ebenezer Việt Nam nhập viện nghi ngộ độc thực phẩm đã cơ bản ổn định, không có bệnh nhân nặng. Tình hình vẫn trong tầm kiểm soát của ngành y tế địa phương.

Thủ tướng Chính phủ vừa ban hành Công điện về tăng cường quản lý thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng, trong đó, chỉ đạo Bộ Y tế nghiên cứu, đề xuất biện pháp quản lý.

Từ năm nay, Bộ Y tế sẽ tiến hành mua vaccine cho các đối tượng trong chương trình tiêm chủng mở rộng và phân bổ cho các tỉnh, thành phố theo nhu cầu.

Ngày 13/5, tại Trụ sở Chính phủ, Phó Thủ tướng Trần Hồng Hà đã tiếp Tiến sĩ Saia Ma’u Piukala, Giám đốc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình Dương.

Trung tâm Kiểm soát bệnh tật TP.HCM cho biết, trong tuần qua, TP.HCM ghi nhận 339 trường hợp mắc bệnh tay chân miệng (tăng 12% so với trung bình 4 tuần trước).

Việt Nam là nước ASEAN duy nhất thực hiện ghép tạng trên 1.000 ca/năm, trong đó tạng từ người hiến chết não chiếm 6%, tạng hiến từ người sống 94%.

Theo tin từ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Hà Nội, trong tuần (từ ngày 3 đến 10/5), thành phố ghi nhận 25 trường hợp mắc sốt xuất huyết, tăng 13 trường hợp so với tuần trước đó.

Một bệnh nhân nam 22 tuổi, ở thị xã Sơn Tây, Hà Nội khởi phát bệnh với triệu chứng đau rát họng, ăn uống kém kèm sốt, có cơn rét run. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện trong tình trạng sốt cao 39 độ, co giật toàn thân, lơ mơ, cứng gáy... và được các bác sỹ chuẩn đoán là mắc não mô cầu.

Người đã tiêm vaccine Covid-19 AstraZeneca không cần xét nghiệm đông máu do nguy cơ gây huyết khối và giảm tiểu cầu chỉ xuất hiện trong 3-42 ngày sau tiêm. Đây là khuyến cáo mà Bộ Y tế vừa đưa ra.

Dịch bệnh ho gà bùng phát mạnh ở Anh trong 4 tháng đầu năm, Cơ quan An ninh Y tế Vương quốc Anh (UKHSA) ghi nhận 5 trẻ tử vong.

Nếu không ngăn chặn kịp thời, sẽ có các thế hệ bị thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng hủy hoại sức khỏe tinh thần và thể chất. Hiện đã có 40 quốc gia và vùng lãnh thổ cấm hoàn toàn các sản phẩm thuốc lá điện tử, trong đó có 5 nước thuộc ASEAN.

Việt Nam hiện có khoảng 13 triệu người mang gien bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), trẻ sinh ra mắc bệnh sẽ phải gắn với truyền máu suốt đời. Tuy nhiên, đây lại là căn bệnh có thể tầm soát và sàng lọc trước sinh, sau sinh. Chủ đề "Ngày Thalassemia thế giới 8/5" năm nay mang thông điệp là tăng cường, phổ cập thông tin và tiếp cận dịch vụ về bệnh tan máu bẩm sinh Thalassemia để góp phần nâng cao chất lượng giống nòi Việt.

Thời tiết nắng nóng khiến nguy cơ ngộ độc thực phẩm tăng cao. Vụ việc trên 500 người phải nhập viện vì nghi ngộ độc sau khi ăn bánh mỳ thịt tại tỉnh Đồng Nai, cũng như 10 người ngộ độc thực phẩm tiết canh dê tại tỉnh Thái Bình vừa được cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai là hồi chuông cảnh báo về công tác quản lý vệ sinh an toàn thực phẩm tại địa phương.

Đối tượng chính sách xã hội đã được hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT), người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT được hỗ trợ 70%; người thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình được hỗ trợ tối thiểu 30%.

Thalassemia là bệnh chưa thể chữa khỏi. Nhưng có thể tiến hành các biện pháp phòng bệnh, để hạn chế tỷ lệ trẻ sinh ra mắc bệnh và mang gen bệnh, từ đó giảm gánh nặng cho gia đình, xã hội và nâng cao chất lượng cuộc sống, giống nòi.

AstraZeneca cho biết, họ đã bắt đầu thu hồi vaccine ngừa COVID-19 trên toàn thế giới, do thị trường hiện có nhiều lại vaccine COVID-19 cập nhật dựa theo các biến thể mới, dẫn đến dư thừa và nhu cầu về vaccine của AstraZeneca đã giảm.

Theo Viện Vệ sinh Dịch tế Trung ương, tại Việt Nam, vắc xin Covid-19 do hãng AstraZeneca sản xuất đã được sử dụng hết từ tháng 7/2023.

Liên quan vụ ngộ độc thực phẩm ở Đồng Nai, Sở Y tế Đồng Nai xác nhận kết quả xét nghiệm cho thấy đa số các mẫu thực phẩm ở cửa hàng bánh mỳ này có vi khuẩn Salmonella.

10 người phải nhập viện và trong đó có một trường hợp tử vong cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai ngay sau khi ăn món tiết canh dê của bữa cỗ cưới tại thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình.

Nối tiếp thành công của những ca ghép gan từ người cho chết não, ngày 7/5, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho biết, lần đầu tiên đã thực hiện thành công ca ghép gan đối với bệnh nhân suy gan tối cấp, suy thận, đang điều trị hồi sức.

1.224 trường hợp nhập viện do sử dụng thuốc lá điện tử, thuốc lá nung nóng. Đây là con số đáng chú ý theo số liệu tổng hợp của Bộ Y tế trong năm 2023. So với cùng kỳ năm trước đó, số ca nhập viện tăng đáng kể.

Theo tin từ Sở Y tế Hà Nội, trong tuần trước, số ca mắc ho gà, tay chân miệng tại Thủ đô giảm mạnh.

Đại diện Bộ Y tế cho biết người dân đã từng tiêm vaccine Covid-19 của hãng dược AstraZeneca cách đây 2-3 năm không nên hoang mang, lo lắng, bởi vaccine chỉ có tác dụng trong vòng 1 năm.

Nhằm tăng cường công tác phòng, chống bệnh không lây nhiễm và rối loạn sức khỏe tâm thần, Bộ Y tế đề nghị UBND các tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế, và các đơn vị liên quan tổ chức triển khai hiệu quả kế hoạch quốc gia phòng, chống bệnh không lây nhiễm và rối loạn sức khỏe tâm thần.